Aanvraagformulier

Hier kunt u het aanvraagformulier downloaden. Voor het openen heeft u Acrobat Reader nodig. Is deze niet geïnstalleerd op uw pc dan kunt u deze via deze link gratis downloaden.

Medische gegevens worden in de Adviescommissie beoordeeld door een huisarts.
Door ondertekening van dit formulier machtigt u betrokkene zijn/haar huisarts inlichtingen over zijn/haar ziekte te verschaffen aan genoemde arts.
Het is mogelijk dat naar aanleiding van uw informatie een lid van de Adviescommissie contact met u opneemt.
Uiteraard worden de door u verstrekte gegevens vertrouwelijk behandeld.

Na het invullen stuurt u het formulier op naar:

TB Stichting Apeldoorn
t.a.v. de Adviescommissie
p/a Billitonlaan 23-2
7314 CN Apeldoorn